En medicina, el diagnóstico o propedéutica clínica
es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier condición de salud-enfermedad
(el "estado de salud" también se diagnostica).
En
términos de la práctica médica, el diagnóstico es un juicio clínico sobre el
estado psicofísico de una persona; representa una manifestación en respuesta a
una demanda para determinar tal estado.
Diagnosticar
es dar nombre al sufrimiento del paciente; es dar una "etiqueta".
El diagnóstico clínico requiere tener en cuenta los dos aspectos de la lógica, es decir, el análisis y la síntesis, utilizando
diversas herramientas como la anamnesis, la clínica,
física exploraciones complementarias.Se puede decir queEl diagnóstico médico establece a partir de síntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qué enfermedad padece una persona. Generalmente una enfermedad no está relacionada de una forma biunívoca con un síntoma, es decir, un síntoma no es exclusivo de una enfermedad. Cada síntoma o hallazgo en una exploración presenta una probabilidad de aparición en cada enfermedad
.
Signos: Son los hallazgos objetivos que detecta el médico observando al paciente, por ejemplo la taquipnea a más de 30 respiraciones por minuto
La semiótica o semiología clínica es la parte de la medicina que trata de los signos de las enfermedades desde el punto de vista del diagnóstico y del pronóstico.
Síndrome: serie de signos y síntomas ej; síndrome esofágico, síndrome de DOWN.
Historia clínica: La historia clínica es un documento válido desde el
punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial,
preventivo y social.
En la historia clínica hay
dos (2) partes importantes
1-El interrogatorio
2-El examen físico
El examen físico consta de
cinco (5) partes
-INSPECCION (por medio de la
vista)
PALPACION (por medio de las manos puede ser uni o bimanual)
PERCUCION (golpear lentamente el órgano para escuchar sonido puede ser mediato o inmediato.
MENSURACION (medir un
organo)
AUSCULTACION (escuchar el
sonido puede ser directa o indirecta)
AUSCULTACION DIRECTA
Datos Generales
de la Historia Clínica.
INTERROGATORIO:
es el primer acto que tiene el médico con el paciente consta de varias partes
-Nombre y Apellidos
-Edad real y Edad aparente
-Religión
-Cedula
-Dirección geográfica
-Fecha y Hora
-Teléfono
-Estado civil
-Sexo
-Ocupación
-Nutrición
CARACTERISTICAS
DEL INTERROGATORIO
Escuchar
No influir la repuesta del paciente
Mucha atención
Confianza
Lenguaje sencillo
Privacidad
1)
Datos de identidad personal:
a) Nombre
y Apellidos.
b) Edad: Factor
etiológico de gran valor diagnóstico. Son frecuentes en la infancia: los
trastornos gastrointestinales, muchas veces por malos hábitos alimentarios. En
la pubertad se encuentran trastornos relacionados con el desarrollo de las
funciones sexuales. En la edad madura pesa la lucha por la vida y el pleno
disfrute de las funciones vitales. Aquí se observan trastornos nerviosos,
enfermedades venéreas y del metabolismo. El cáncer es más frecuente
después de los 40 años, aunque puede aparecer desde edades tempranas
de la vida. En la vejez encontramos, sobre todo, la aterosclerosis y sus
complicaciones, el enfisema pulmonar y la hipertrofia prostática, entre otras.
c) Sexo: Además
de las enfermedades que afectan el aparato genital, naturalmente distintas en
uno y otro sexo, interesa este dato por el valor semiológico que adquiere en
algunos casos. En efecto, el sexo parece influir en cierta forma, en la
aparición de determinadas enfermedades que las estadísticas presentan con un
claro predominio en uno o en otro sexo. Así podemos señalar la mayor frecuencia
del bocio exoftálmico, la histeria, la corea, la hemicránea, la obesidad y la
litiasis biliar en la mujer. En cambio, en el hombre son mucho más usuales
ciertas enfermedades de la nutrición (diabetes y gota), la anemia perniciosa,
las lesiones aórticas
d) Color de
la piel: La influencia de los factores étnicos en la
etiología de las enfermedades justifica que se le tome en cuenta en
la historia clínica, donde a veces adquieren cierto valor
semiológico; la gran mayoría de las razas tienen una predisposición genética
para ciertas enfermedades. Aunque se debe tener cuidado al intuir un posible
diagnostico por la mezcla de razas evidente en el mundo.
e) Ocupación: Adquiere
relevante importancia como factor etiológico en muchas enfermedades
profesionales. Naturalmente, en esos casos su valor diagnóstico es grande,
muchas veces decisivo. La mayoría de las veces el stress que sufre el paciente
en su medio de trabajo y/o las constantes exposiciones a factores
peligrosos (tóxicos- infecciosos) son el origen de importantes enfermedades,
además de que cada profesión tiene una condición típica que exige por parte de
las personas una posición especial que desencadena padecimientos específicos
Ej.: las várices de las extremidades inferiores en los que trabajan de pie
(estomatólogos, dependientes) y la obesidad en las profesiones sedentarias.
Debe citarse la frecuencia con que sufren de infarto del miocardio las personas
sometidas a grandes tensiones emocionales, entre ellos, los médicos.
f) Estado
civil: Ofrece un interés diagnóstico pues
numerosas enfermedades infecto-contagiosas dependen del continuo
contacto entre las poblaciones de ambos sexos,especialmente
en la mujer, cuyas afecciones genitales dependen en un alto porcentaje de las
relaciones sexuales.
g)
Dirección particular
h)
Grupo sanguíneo
2) Motivo de Consulta (M.C)
Se refiere a la anotación breve de los
síntomas que hacen consultar al paciente, debiéndose escribir las propias
palabras de este. Debe consistir de una o varias palabras o de una o dos
frases. El motivo de consulta es uno, cuando a veces nos vemos enfrente de un
paciente difícil que comienza a mencionar afecciones es necesario definir cual
fue la que mas le preocupó y por la cual acudió a consulta.
Ejemplos de motivo de consulta de
presentación frecuente en nuestro medio:
Ø Dolor
de cabeza
Ø Diarrea
Ø Dolor
en el pecho
Ø Vómitos
de sangre
Ø Fiebre
Ø Diarrea
con sangre
Ø Calambres
No debe ponerse en el motivo de ingreso el
diagnóstico o interpretación de los síntomas de otro médico, y se deben evitar
términos como “úlcera duodenal”, “litiasis vesicular”, “hipertensión arterial”,
“diabetes”, “hematemesis”, “melena”.
En nuestro país se ha enriquecido
mucho la cultura médica por lo que podemos encontrarnos en la
situación que el paciente se exprese en términos médicos y en ese caso se
escribirá el motivo de consulta entre comillas.
Ejemplo:
“Cefalea”
“Angina
de pecho”
“Hipo
glicemia”
“Hipertermia”
“Disentería”
“Insuficiencia
cardiaca”
“Taquicardia”
“Disnea”
3)
HEA - Historia de la Enfermedad Actual
Representa una recopilación de las quejas que
trae el paciente al médico y amplía los datos del motivo de ingreso. Esta parte
es la que requiere mayor arte en la toma de la historia. De tal manera que un
juicioso interrogatorio nos dará los detalles de las quejas del paciente. Solo
pocos pacientes son tan buenos observadores que nos podrán dar la historia
completa de su enfermedad actual sin necesidad de un interrogatorio dirigido.
Cuando nos encontramos un paciente que nos da una buena y detallada historia,
usualmente sospechamos que el paciente ha leído acerca de sus síntomas o ya ha
consultado a otros médicos, quienes les han hecho preguntas. Muchos pacientes
tienden a desviarse de la historia de su enfermedad actual, y el explorador
debe, por el interrogatorio, conducirlo por el desarrollo lógico de su
historia. Esto puede realizarse con más facilidad si se lleva al paciente a un
recuento cronológico de sus síntomas.
La historia de la
enfermedad actual
Se
divide en dos partes para lograr una mejor organización mientras se interroga:
Ø Historia de la enfermedad actual
Se desarrollarán todas las características semiológicas del síntoma referido en el M.C. En el caso del dolor, u otro síntoma o signo en que sea aplicable, se pueden utilizar uno o varios elementos del siguiente recurso nemotécnico, según sean aplicables.
Cronopatograma
: Recoge los padecimientos principales del paciente, tiempo de evolución de los mismos y tratamiento regular para su control.
Ø
EXAMEN FISICO
Inspección: examen del
enfermo por medio de la vista, para hacer una buena inspección se necesita
-Una buena luz
-Una posición adecuada
-Concentración y
Atención del medico
La inspección comienza
desde la cabeza hasta los dedos
En la inspección hay
acápites a seguir
Actitud o postura del
paciente(decúbito dorsal, decúbito lateral, y ventral)
Fascie (hipocrática,
cardiaca, ovárica, hepática, yatrogenica etc.….)
Biotipo morfológico
Talla (normal para
hombre mas de 170cm y mujer 154cm) anormal,
Peso
Nutrición
Marcha
Movimiento
Piel y fanea (palidez,
ictericia, hipercromía manchas etc.….
Hábito corporal o
biotipo
