semiologia quirurgica: 08/21/12

Se llaman extremidades o miembros a los órganos externos, articulados con el tronco, que cumplen funciones de locomoción. las extremidades son los miembros superiores o torácicos y los miembros inferiores o pelvianos, que en lenguaje coloquial constituyen los brazos y piernas respectivamente. No obstante, en sentido estricto anatómico brazo y pierna no son sino dos segmentos más de los que componen el miembro superior e inferior.

El miembro superior,

en el cuerpo humano, es cada una de las extremidades que se fijan a la parte superior del tronco. Se compone de cuatro segmentos : cintura escapular, brazo, antebrazo y mano. Se caracteriza por la movilidad y capacidad para manipular y sujetar. Tiene en total 32 huesos y 42 músculos; su vascularización corre a cargo principalmente de las ramas de la arteria axilar, sus principales venas son las cefálica, basílica y axilar; la mayor parte de su inervación está a cargo del plexo braquial.

Extremidad Superior

Inspeccionar tamaño, forma, simetría, temperatura, color, pigmentación, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, parecías, ple jías, inflamación, prótesis, dolor, edemas Evaluar amplitud de movimiento, rigidez, contracturas y presencia de fracturas; fuerza, tono muscular, deformidades ... Evaluar Axilas, Manos y Uñas: refleja estado de nutrición, ocupación, auto cuidado, estado psicológico, enfermedades... extremidades

Examen de las extremidades

Consta de tres etapas:

1. Inspección: evaluar aumento de volumen, eritema o deformación de cada articulación

2. Palpación: evalúa sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crépitos

3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra resistencia

Luego de haber evaluado cada articulación en forma individual, se debe elaborar un patrón de compromiso basado en los siguientes elementos:

1. Número de articulaciones comprometidas

Monoarticular: una articulación
Oligoarticular: 2-3 articulaciones
Poliarticular: 4 o más articulaciones comprometidas

2. Tipo de compromiso

Simétrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)
Asimétrico

3. Tipo de articulaciones afectadas

Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muñecas)
Pequeñas (metacarpofalángicas, interfalángicas, metatarsofalángicas)

4. Distribución del compromiso

Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)
Periférico
Extremidades superiores o inferiores

5. Síntomas extraarticulares asociados

Rigidez matinal: a mayor inflamación articular, mayor duración rigidez matinal
Fiebre
Alopecía (pérdida de cabello), úlceras orales, xerostomía (sequedad bucal), xeroftalmia (sequedad ocular)

Algunas enfermedades tienen formas características de comprometer las articulaciones.

Ejemplos:

Artritis séptica y cristales (urato monosódico y pirofosfato de calcio): monoartritis asimétrica de grandes articulaciones

Artritis reumatoídea: poliartritis simétrica de grandes y pequeñas articulaciones, principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas.

Artritis reactivas: inflamación articular tardía como respuesta a una infección, habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis asimétrica de grandes articulaciones, principalmente de extremidades inferiores

Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores

Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeñas articulaciones, sin evidencia de inflamación (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos óseos típicos llamados nódulos de Heberden, en las articulaciones interfalángicas distales, y nódulos de Bouchard, en las articulaciones interfalángicas proximales.

Enfermedad reumática: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Se puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos involuntarios, incoordinados y espásticos que usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado.

A continuación se efectúa un análisis en relación a las principales articulaciones:

Hombro

Puntos anatómicos de referencia:

Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte más alta del hombro

Tuberosidad mayor del húmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la punta del acromio.

Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del húmero (mayor y menor) por donde corre el tendón de la cabeza larga del bíceps. Para palparlo se debe efectuar una rotación externa del brazo

Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:

Articulación glenohumeral: articulación constituida entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoídea de la escápula
Articulación acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavícula
Manguito rotador: formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y subescapular. Envuelven la articulación glenohumeral
Cintura escapular (clavícula y escápula) que permite movilidad en relación al tórax.

Exámen del hombro:

Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.

Inspección: simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.
Palpación de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral

Movimientos

Evaluar rangos de movilidad articular:

Abducción: Elevación activa de brazos con rango normal de 180º
Aducción : 50º
Flexión: 180º
Extensión: 50º
Rotación interna : 90º
Rotación externa: 90º

Codo

Articulación entre el húmero con el cúbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que varía entre 0º y 15º.

Puntos anatómicos de referencia:

punta del olécranon, que forma parte del cúbito
epicóndilos lateral y medial, que forman parte del húmero.
nervio cubital: pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon.
bursa olecraneana: sobre la punta del olécranon

Examen del codo

Inspección: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicóndilo lateral. Cuando hay derrame articular desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento, que a la palpación es fluctuante y sensible.

Palpación de puntos dolorosos:

epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpación del epicóndilo externo y a la extensión de la muñeca contra resistencia
epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol: dolor al palpar ese epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia..
bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olécranon

Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos colgando al lado del cuerpo:

flexión: 145°
extensión: 0º respecto a la vertical. Más de -10° se denomina hiperextensión
pronación y supinación

Muñeca

Articulación entre radio-cúbito y huesos del carpo.

Una estructura importante que pasa por esta articulación (entre el carpo y el retináculo palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al síndrome del túnel carpiano cuyos síntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente en la noche.

Examen de la muñeca

Inspección y palpación: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara dorsal de la muñeca, que es fluctuante y sensible

Signos sugerentes del síndrome del túnel del carpo son:

Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la muñeca.
Signo de Phalen: se flecta la muñeca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan parestesias.
Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:
Flexión: 60-90°
Extensión: 60-90°
***Movimientos laterales: 20-30º

Manos

En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD)

Examen de las manos

Inspección: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. También el aspecto de la musculatura (músculos interóseos).

Deformaciones clásicas de Artritis Reumatoídea:

Mano en ráfaga: desviación cubital de los dedos al nivel de MCP
Dedos de cuello de cisne: hiperextensión de las articulaciones IFP con una flexión fija de las IFD.
Dedos en boutonniére: hiperflexión fija de las articulaciones IFP con una hiperextensión de las IFD
Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente en IFP y MCP

Deformaciones clásicas de Artrosis:

Nódulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFD
Nódulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFP

Otras alteraciones que se pueden observar son:

Contractura de Dupuytren: retracción de la fascia palmar que produce una flexión fija de algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas diabéticas, cirróticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol
Tofos: nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales)

Palpación: el examinador debe tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa.

Movimientos:

flexión: realizar puño completo
extensión: 0°

Cadera

Está formada por la cabeza del fémur que articula en el acetábulo de la pelvis.

Punto anatómico de referencia:

Trocánter mayor: prominencia ósea en región lateral de la cadera

En los alrededores de la articulación de la cadera se ubican 3 bursas:

Bursa trocantérica: posterolateral a la tuberosidad mayor
Bursa ilíaca o iliopectínea: por delante de la articulación de la cadera, profundo y lateral a los vasos femorales, en el sitio de inserción del músculo iliopsoas en el trocánter menor
Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial

Examen de cadera

Inspección: paciente acostado en la camilla, decúbito supino. Evaluar simetría
Palpación: especialmente de la región lateral de las caderas, evaluando la sensibilidad en las bursas (presencia de bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:

flexión: hasta 90º con la rodilla extendida y 120º con la rodilla flexionada. Rango disminuye con la edad
abducción: hasta 45º, antes que comience a bascular la pelvis
aducción: hasta 40º
rotación interna: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 30º (pie hacia lateral)
rotación externa: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 60 (pie hacia medial)

Paciente acostado en la camilla, decúbito prono:

extensión: 5-20° con la rodilla extendida

Rodilla

Es la articulación entre el fémur, la tibia y la rótula.

Puntos anatómicos de referencia:

Tuberosidad tibial: prominencia ósea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el tendón rotuliano
Cóndilo medial y cóndilo lateral: prominencias óseas de la tibia, que se palpan a ambos lados de la rodilla
Cabeza del peroné: hacia fuera y abajo del cóndilo lateral de la tibia
Epicóndilo medial y lateral: en tercio distal del fémur, a ambos lados

La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad anteroposterior está dada por dos ligamentos cruzados. Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el fémur. Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).

Examen de rodilla

Inspección: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetría. Evaluar estado del cuadríceps (la atrofia hace sospechar patología crónica de la rodilla). Observar alineación de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ángulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ángulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llamagenu valgo.

Palpación: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)

Signos para sospechar presencia de derrame articular:

Signo del témpano: con ambos dedos índices comprimir la rótula hacia la articulación femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rótula estuviera "flotando"
Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla, y se observa abombamiento contralateral.

Movimientos

Paciente en decúbito supino:

1. Evaluar rangos de movimiento normales:

Flexión: 135°
Extensión: normal 0°. Hiperextensión hasta —10°

2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que pueden ser audibles o palparse), y serían manifestación de una artrosis.

3. Evaluar estabilidad de la rodilla:

signo del bostezo: indica daño de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posición de las manos para ejercer las fuerzas en la dirección opuesta.
signo del cajón: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar angulada en 90º y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrás viendo si la rodilla está estable o se produce un desplazamiento anormal.

Pie y Tobillo

Articulación entre tibia-peroné y huesos del tarso

Examen de pie y tobillo

Inspección: evaluar presencia de:

pie plano: arco longitudinal caído Se ve mejor con el paciente de pie.
pie cavo: exageración del arco longitudinal.
hallux valgus (o juanete): angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desvía en dirección del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo
dedos en martillo: hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con una flexión de la interfalángica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad.
callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.

Palpación de puntos dolorosos.

Movimientos: Paciente acostado en decúbito supino, evaluar rangos de movilidad normal:

Flexión: 15°
Extensión: 55°
Inversión subtalar: 35°
Eversión subtalar: 20°

Articulaciones

Evaluar movilidad activa y pasiva, simetría, rigidez, deformidad, masas, edema, crépitos y dolor.

En anatomía humana miembro inferior

o pelviano es cada una de las 2 extremidades que se encuentran unidas al tronco a través de la pelvis mediante la articulación de la cadera. Tienen la función de sustentar el peso del cuerpo en la posición bípeda y hacer posible los desplazamientos mediante la contracción de su potente musculatura.

Coloquialmente, los miembros inferiores son las piernas, aunque en anatomía el termino pierna tiene un significado más preciso, y corresponde a la porción del miembro inferior situada entre la rodilla y el tobillo.

EXAMEN FISICO: Extremidades Inferiores: Inspeccionar tamaño, forma, simetría, temblores, parresias, ple jías, amplitud de movimiento, tono y fuerza muscular, rigidez y presencia de fracturas. Temperatura, color, pigmentación, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, inflamación, prótesis, dolor, edema. Evaluar irrigación sanguínea, observando llene capilar palpando el pulso, presencia de várices, edema y flebitis. Evaluar Talones: color, integridad. Evaluar Pie: movilidad, integridad . . . Uñas :color, textura, higiene, infecciones

El retorno de la sangre venosa se realiza en el miembro inferior a través del sistema venoso superficial y del sistema venoso profundo.

Dentro del sistema venoso profundo, los vasos principales son:

§ Vena poplitea.

§ Vena femoral, que tras pasar el pliegue inguinal cerca de la cadera se convierte en vena iliaca externa.

El sistema venoso superficial está constituido por varios vasos superficiales situados cerca de la piel, en la región subcutánea, los cuales al final de su trayecto acaban por incorporarse al sistema venoso profundo. Los troncos principales son:

§ Vena safena externa. Se origina en el dorso del pie, recorre la región posterior de la pierna y a nivel de la zona posterior de la rodilla o región poplítea se hace profunda para incorporarse a la vena poplítea.

§ Vena safena interna. Recorre la región interna de la pierna y el muslo. Cuando está a solo 4 cm de la ingle, se hace profunda para incorporarse a la vena femoral

Los dos principales troncos nerviosos del miembro inferior son el nervio femoral que recorre la región anterior del muslo y el nervio ciático que partiendo de la zona glutea desciende por la región posterior de la extremidad inferior, los dos dan numerosas ramas. Otros nervios importantes son el nervio glúteo superior, el nervio glúteo inferior, el nervio obturador, el nervio femorocutáneo y el nervio genitocrural.

§ El nervio femoral penetra en el muslo en la región inguinal y da origen a varias ramas:

§ Nervios cutáneos lateral, intermedio y medial del muslo.

§ Ramas que inervan el músculo cuádriceps.

§ Ramas destinadas a la articulación de la cadera y la rodilla.

§ El nervio ciático se origina en la región glútea a partir del plexo sacro. Recorre la región posterior del muslo y cuando llega a la región de la rodilla se divide en el nervio ciático poplíteo externo o nervio peroneo común y en el ciático popliteo interno o nervio tibial.

§ El nervio peroneo común se divide en el nervio peroneo superficial y el nervio peroneo profundo.

§ El nervio tibial desciende por la región posterior de la pierna y se divide cuando alcanza el pie en el nervio plantar lateral y el nervio plantar medial.

.Inspección

La isquemia crónica puede causar: Atrofia muscular, pérdida de vello
del pie y en isquemia crónica severa, palidez a la elevación y enrojecimiento con pie
pendiente. En los estadios terminales aparecen úlceras o gangrena.
Palpación

Cuatro pulsos son palpables.
El pulso femoral común, debajo del ligamento inguinal, a unos dos traveses de dedo
lateral al tubérculo púbico. En pacientes obesos, la rotación externa de la cadera puede facilitar la palpación de la arteria.
El pulso poplíteo se palpa con el paciente en posición supina y la rodilla ligeramente
flexionada; el examinador debe introducir las puntas de los dedos de ambas manos
rodeando los tendones mediales y laterales de la rodilla y presionando la punta de los
dedos en el espacio poplíteo; el pulso poplíteo usualmente está ligeramente lateral a la
línea media.
La arteria se palpa, en la mitad del dorso del pie, entre el primer y
segundo metatarsiano. Y, la arteria tibial posterior, en el surco que hay detrás del
maléolo interno de la tibia en el tobillo.
Irrigación Sanguínea - Evaluar irrigación sanguínea, observando llene capilar palpando el pulso, presencia de várices, edema y flebitis - Al concluir la valoración de los brazos y de las piernas, debes efectuar la valoración de las articulaciones, músculos e irrigación sanguínea. - Recuerda que para evaluar simetría, movilidad y musculatura, se usa la comparación entre ambas extremidades

La Electromiografía

es una prueba médica capaz de evaluar, de forma relativamente sencilla, la salud de los músculos y también de los nervios que los controlan. Observando el proceder, el especialista introduce, a través de la piel hasta el músculo en estudio, una fina aguja de exploración (electrodo-aguja) que resulta prácticamente indolora, a fin de posibilitar el registro de la actividad eléctrica en una pantalla de computadora, lo que permite una interpretación visual y auditiva del examen que se realiza.

Anomalías de las extremidades

Es una variedad de problemas de estructura ósea en brazos o piernas (extremidades).

Las anomalías esqueléticas de las extremidades se utilizan con mayor frecuencia para describir defectos en las piernas o los brazos asociados con los genes o cromosomas o que ocurren debido a un evento que sucede durante el embarazo.

Las anomalías con frecuencia están presentes al nacer.

Estas anomalías se pueden desarrollar después del nacimiento en personas con raquitismo y otras enfermedades que afectan la estructura ósea.

PANADIZO