La caja torácica
está formada por 12 pares de costillas que articulan por detrás con las
vértebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el
esternón; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el
reborde costal; las 11 y 12 son flotantes.
El diafragma es el músculo más importante
para efectuar la respiración. Durante la inspiración, los músculos
intercostales expanden el tórax en el diámetro antero posterior y el diafragma,
al contraerse, desciende, y aumenta la altura torácica. Al descender el
diafragma comprime las vísceras abdominales y el abdomen protruye. Los músculos
escalenos, esternocleidomastoideos y trapecio pueden participar de los
movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante
ejercicios o en insuficiencia respiratoria).
Durante la inspiración se genera una presión
intratorácica negativa que hace entrar el aire. Luego, en la espiración, la
misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire;
esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y
musculatura abdominal).
INSPECCIÓN DEL TÓRAX
Se debe examinar la forma del tórax, el tipo
de respiración, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las
vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supra
esternal que se conoce como tiraje; también puede
ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En
niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la
nariz que se conoce como aleteo nasal.
Parte posterior
Zona superior o supra espinosa (situada por
encima de la espina de la escápula) que va desde la línea vertebral
hasta la línea escapular
Zona
escapular externa, que continúa la anterior hasta la línea axilar
posterior
.La zona inferior, situada por debajo de la
línea que pasa por debajo del omóplato y que se llama base.
Parte
lateral
Zona superior o hueco axilar por encima de
una línea horizontal que pasa por el mamelón
Zona inferior o submaxilar.
Palpación.
Mediante la palpación se pueden sentir
vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente
habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda
la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita
números o palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un método para
recorrer y comparar los distintos sectores del tórax. La sensación táctil que
se logre depende de varios aspectos: la intensidad y las características del
ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la
tráquea se siente más fuerte), el grosor de la grasa subcutánea, la integridad
del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios
y la pared del tórax (p.ej.: si hay aire o líquido en la cavidad pleural, la
vibración se siente débil o ausente; si existe una condensación neumónica, se
palpa más claramente). Se llama frémito a las vibraciones que se logran
palpar, y que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la
transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras
inflamadas, soplos cardíacos.
Otro aspecto que se puede evaluar es la expansión del
tórax durante la inspiración. Se apoyan las manos en la espalda, una a cada
lado, dejando el pulgar a la altura de la apófisis D10 y se le pide al paciente
que respire profundo.
Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el tórax se
sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo,
y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Esto se conoce como
enfisema subcutáneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra
cosa).
Puntos de referencia en el tórax
Ø Línea medio esternal: sigue verticalmente la
línea media del esternón.
Ø Línea medio claviculares
derecha e izquierda: paralelas al medio esternal, comienzan en el punto medio de la clavícula; los bordes
inferiores de los pulmones cruzan normalmente la línea medio clavicular a
la altura de la sexta costilla.
Ø Líneas axilares anteriores
izquierda y derecha: paralelas a la medio esternal, comienzan en la parte anterior del pliegue axilar.
Ø Líneas axilares medias
izquierda y derecha: paralelas a la medio esternal, comienzan en la parte media del pliegue axilar.
Ø Líneas axilares posteriores
izquierda y derecha: paralelas a la medio esternal, comienzan en la parte posterior del pliegue axilar.
Ø Línea vertebral: desciende
verticalmente sobre las apófisis espinosas
Ø Líneas escapulares izquierda y derecha:
paralelas a la línea vertebral, a traviesan el ángulo inferior de la
escapula cuando el paciente está de pie.
Debe tenerse en cuenta el estado de la
piel: color, cicatrices, trayectos fistulosos, erupciones cutáneas, etc.;
el estado de las partes blandas: adelgazamiento, obesidad, circulación colateral,
edema, tumoraciones, empiema pulsátil, atrofia de los músculos, etc.; y la configuración
que constituye el aspecto más importante y para su mejor estudio lo clasificamos
en:
Tipo de tórax normal.
Tipos de tórax patológico
.La forma del tórax o configuración
torácica, depende de la columna vertebral, el esternón y las costillas.
Compare el diámetro transversal
antero-posterior (AP), mirando el tórax de perfil, con el diámetro
transversal lateral, mirándolo por el frente, cuya proporción normal es aproximadamente
1:2. El diámetro AP puede aumentar en los ancianos, en la medida que
aumenta la curva dorsal de la columna, o su aumento puede deberse a cualquier
edad, a alteraciones musculo esqueléticos o respiratorias crónicas.
Normalmente el tórax es
simétrico y está en relación con el tipo constitucional
(normolíneo, brevilíneo o longilíneo) del sujeto examinado que le
imprime sus propias características. Por otra parte, la caja torácica
es de forma regular, sin abovedamientos ni retracciones, con las costillas
y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en plano posterolateral
y sin movimientos de succión de la pared durante la inspiración (tiraje) en los
espacios intercostales, regiones subcostales, supra esternales, supra o
subclaviculares.
Auscultación.
Consiste en escuchar tres
tipos de ruidos:
Ø
Los normales que se generan con la respiración
Ø
Los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones
anormales
Ø
La forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada
en forma de susurro o cuchicheo.
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las
vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la
velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre
en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores, lobares y
segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va
aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los
alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en
la superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores,
principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son
de baja frecuencia ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta
frecuencia. Aparentemente los ruidos que se generan en la laringe no llegan a
auscultarse en la pared torácica.
Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de
cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se
van comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un lado y el
otro. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos están
aumentados a un lado, o disminuidos al otro. Para desplazar las escápulas hacia
los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. El examen se
puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentándolo
al momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen
más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es
menor.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le
solicita al paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y
de mayor profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilación y
alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a
ratos, conviene dejarlo descansar. En pacientes varones con muchos vellos se
pueden generar ruidos agregados por esta condición. Si llegara a interferir, se
puede recurrir a presionar más con el estetoscopio, o mojar los vellos, o
auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe
auscultarse a través de ropa más gruesa.
A continuación se presentan los ruidos que se pueden auscultar en
el examen de los pulmones.
Ruidos
respiratorios normales.
Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de
la tráquea. Se ausculta durante toda la inspiración y la espiración. Se escucha
al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el cuello.
Ruido traqueo bronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos
intenso. Se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio
intercostal y, por detrás, en la región interescapular.
Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y
corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los
bronquios mayores, después del filtro que ejerce el pulmón. Se ausculta durante
toda la inspiración y la primera mitad de la espiración sobre gran parte de la
proyección de los pulmones en la superficie torácica.
Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la
superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y
tres). Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el
parénquima pulmonar, normalmente no se logran distinguir las diferentes
vocales.
Alteraciones de
los ruidos normales.
Por disminución en la generación: ocurre cuando existe una disminución del flujo
aéreo (p.ej.: obstrucción de las vías aéreas; disminución del comando
ventilatorio que lleva a una hipoventilación); el murmullo pulmonar se escucha
débil.
Por disminución de la transmisión: aunque el ruido respiratorio se genera normal,
existen factores que disminuyen la transmisión hacia la superficie de la pared
torácica. Estos factores pueden ser de distinta naturaleza:
Panículo adiposo grueso en personas obesas o en
las zonas en las que se interponen las mamas.
Aire o líquido en el espacio pleural; tumores
que engruesen la pleura.
Alteración del parénquima pulmonar con aumento
de la cantidad de aire (p.ej.: enfisema).
Oclusión de la vía aérea (ej.: grandes tumores o
atelectasias), sin que se produzca una condensación que sea capaz de transmitir
hacia la pared el ruido traqueo bronquial.
Por aumento de la transmisión: si el tejido pulmonar se encuentra condensado
por relleno de los alvéolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento
de la densidad facilita la transmisión del sonido hacia la superficie del
tórax. Se logra de esta forma auscultar un ruido similar al ruido traqueo
bronquial o el traqueal, en sitios donde normalmente sólo se debería escuchar
el murmullo pulmonar. Esta condición se llama respiración soplante o soplo
tubario. La transmisión de la voz también está facilitada de modo que es
posible distinguir con claridad las palabras pronunciadas con voz normal (broncofonía o pectoriloquia)
o con voz susurrada (pectoriloquia áfona). En ocasiones, en el límite
superior de un derrame pleural, es posible auscultar una variedad de
broncofonía o pectoriloquia en que pasan sólo algunos tonos y se escuchan las
palabras como el balido de una cabra (egofonía o pectoriloquia
caprina).
Ruidos agregados o adventicios.
Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de
poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiración y que son
similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de
una oreja. Tienen relación con la apertura, durante la inspiración, de pequeñas
vías aéreas que estaban colapsadas. Con frecuencia, se escuchan hacia el final
de la inspiración, que es el momento de máxima expansión torácica y de mayor
presión negativa intrapleural. Esto ocurre, por ejemplo, al comienzo de muchas
neumonías. También se pueden escuchar en condiciones normales en personas que
ventilan poco las bases pulmonares; por ejemplo, en ancianos que están tendidos
y respiran en forma superficial, sin suspiros.
Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por
el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El
sonido sería parecido al roce de dos cueros. Si se desarrolla derrame pleural,
este ruido no es posible por la separación de las pleuras.
Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como
silbidos, generalmente múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las
vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados.
Son más frecuentes cuando los enfermos están acostados. Los mismos pacientes
muchas veces los escuchan.
Los roncus se
producen en situaciones similares, pero son de baja frecuencia y suenan como
ronquidos; frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los
bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica
(frémitos).
Cornaje o estridor: es
un ruido de alta frecuencia que sse debe a una obstrucción de la vía aérea
superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde la
distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.
Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en
pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta; frecuente de encontrar
en personas comprometidas de conciencia.
Respiración ruidosa: es la condición en la cual la respiración, que
en condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde
alguna distancia. Este tipo de respiración es frecuente de encontrar en
pacientes con obstrucción bronquial.
De acuerdo a las alteraciones que se pueden
encontrar en el examen físico se identifican distintas alteraciones o cuadros
clínicos. Los principales se presentan a continuación.
Percusión Torácica
La percusión debe realizarse recorriendo todo
el tórax. Para realizar la percusión de la parte posterior del tórax, el paciente debe cruzar
los brazos colocando las manos sobre los hombros. Luego colocará las manos en
la cabeza para exponer el tórax posterior evitando las escápulas para realizar
la percusión de las zonas axilares. Luego se coloca al paciente en posición
frontal para realizar la percusión del tórax anterior y los espacios
claviculares y supraclaviculares.
Tipos
de respiración
Respiración de Biot:
respiración anormal caracterizada por una respiración irregular con períodos de
apnea.
Respiración de Cheyne-Stokes: un tipo común y extraño de respiración caracterizada por períodos alternantes de apnea e hiperapnea. Por lo general, en 1 minuto, se observa un período de 10 a-20 segundos de apnea o hipopnea seguido de respiraciones de frecuencia y profundidad crecientes. Pese a la apnea, raras veces se dan casos de hipoxia. Este tipo de respiración es frecuente en la encefalitis y alteraciones de la circulación cerebral y pone de manifiesto una lesión del centro bulbar de la respiración. Se da, a veces, en los niños y en adultos desplazados a grandes alturas o en el sueño
Respiración de Kussmaul: respiración rítmica, muy profunda con una frecuencia normal o reducida asociada a una severa cetoacidosis diabética o a un coma renal.
Respiración de Cheyne-Stokes: un tipo común y extraño de respiración caracterizada por períodos alternantes de apnea e hiperapnea. Por lo general, en 1 minuto, se observa un período de 10 a-20 segundos de apnea o hipopnea seguido de respiraciones de frecuencia y profundidad crecientes. Pese a la apnea, raras veces se dan casos de hipoxia. Este tipo de respiración es frecuente en la encefalitis y alteraciones de la circulación cerebral y pone de manifiesto una lesión del centro bulbar de la respiración. Se da, a veces, en los niños y en adultos desplazados a grandes alturas o en el sueño
Respiración de Kussmaul: respiración rítmica, muy profunda con una frecuencia normal o reducida asociada a una severa cetoacidosis diabética o a un coma renal.
La disnea es
la dificultad respiratoria o falta de aire. Es una sensación subjetiva de malestar
ocasionado por la respiración que engloba sensaciones cualitativas distintas
que varían en intensidad. Esta experiencia se origina a partir
de interacciones entre factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales múltiples, que pueden
a su vez inducir respuesta fisiológicas a comportamientos secundarios.1
Se puede distinguir:
§ Disnea de esfuerzo: aparece al realizar
esfuerzos, con la puntualización de si son grandes, medianos o pequeños. En
el cardiaco la disnea de esfuerzo es progresiva.
§ Disnea de
decúbito, que se alivia con la posición erecta (ortopnea). Puede alcanzar
distintos grados de intensidad, siendo progresiva con el decúbito.
§
Disnea paroxística nocturna, que también se conoce por
sus siglas DPN. Se caracteriza por aparecer durante la noche mientras el
paciente se encuentra dormido. Esto lo obliga a despertarse súbitamente,
creando una situación de desesperación al no poder recibir la cantidad
necesaria de aire.
§
Disnea de reposo: aparece incluso sin
realizar ningún tipo de esfuerzo
La taquipnea consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria por
encima de los valores normales (>20 inspiraciones por minuto).
Hipopnea es, en medicina, toda disminución
del flujo aéreo de
magnitud superior al 50% del flujo basal, mantenida más de 10 segundos. Se
trata de una palabra compuesta por el prefijo hipo- (bajo, menor) y el término médico pnea que
significa respiración.
Hiperpnea hace referencia a un aumento en la
cantidad de aire ventilado por unidad de tiempo en relación a lo considerado
como una respiración normal (eupnea). Este aumento en la cantidad de aire
intercambiado se puede producir ya sea por un aumento en la frecuencia del
ciclo respiratorio (taquipnea), por un aumento
en la profundidad de la respiración (batipnea) o por una combinación de ambas (polipnea).
La bradipnea consiste en un descenso de la frecuencia respiratoria por
debajo de los valores normales (baja a 12 Rx1) . Se considera normal en adultos
en reposo una frecuencia respiratoria de entre 12 y 20 ventilaciones por
minuto, mientras que en niños suele ser mayor (alrededor de 40), donde ventilación se
entiende como el complejo inspiración-espiración.
Profundidad de la respiración
Funciones
relacionadas con el volumen de expansión de los pulmones durante la
respiración. Este término o expresión de la Clasificación Internacional del
Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud.
Fractura de costilla
La fractura de costilla es consecuencia frecuente del trauma torácico,
representando hasta el 10 % de los traumas de tórax que llegan a la consulta profesional.
También han sido reportadas, en personas mayores o deterioradas, después de
toser o estornudar violentamente.se puede sospechar su diagnostico al presentar:
dolor agudo que aumenta con los movimientos respiratorios o con la tos,
limitación para realizar respiraciones profundas, o deformación del torax.el
dolor se incrementa con el correr de los días en los casos mas graves puede dar
dificultad respiratoria
Hay dos tipos de fracturas:
Una fractura cerrada es cuando un hueso está roto parcialmente o totalmente pero sigue habiendo la superficie de la piel intacto.Mientras que hay fractura abierta es cuando los fragmentos del hueso extienden a través de la piel o de la herida alcanza de la superficie de la piel al hueso quebrado.
Síntomas de la fractura de la costilla
Una fractura cerrada es cuando un hueso está roto parcialmente o totalmente pero sigue habiendo la superficie de la piel intacto.Mientras que hay fractura abierta es cuando los fragmentos del hueso extienden a través de la piel o de la herida alcanza de la superficie de la piel al hueso quebrado.
Síntomas de la fractura de la costilla
Una fractura puede ser evidente a la víctima
tan pronto como ocurra, puesto que él puede oír agrietarse o el rotura del
hueso. Los siguientes sin embargo son otros síntomas que un individuo puede
observar cuando una fractura de la costilla está presente:
§
El hinchamiento en el área abdominal estaría
presente.
§
Extremadamente doloroso tocar el área.
§
Allí está guardando la posición del
individuo.
§
La descoloración en el área de la costilla
también sería prominente.
§
Inhabilidad de sentarse o de colocarse
correctamente debido al dolor.
§
Hay también alteración de cómo caminaría el
individuo probablemente debido al dolor infligido.
Una de las cosas más importantes a considerar
en fracturas de la costilla es determinar el grado de fractura. Hay ocasiones y
posibilidades enormes que la fractura de la costilla pudo haber roto otras
áreas tales como el bazo y el hígado. Si esto hace así que sucede, el individuo
puede requerir ayuda inmediata.
Remedios caseros para las fracturas de la
costilla
Prácticamente todas las fracturas requieren
el tratamiento de los primeros auxilios. Éstas son las cosas
siguientes que se harán:
§
Entablillar el área: Proporcionaría la
ayuda al área del daño y al mismo tiempo proporcionaría la presión para
cualquier riesgo de sangrar durante el transporte al hospital más cercano.
§
La mudanza del área afectada se debe hacer
como posible reducir dolor y evitar probablemente otras complicaciones.
§
Observación de las muestras y de los síntomas
de la sangría-uno abdominal cuyo la rigidez del abdominal es la muestra
prominente para esta condición.
Prevenga la fractura de la costilla
Cuando el factor de la predisposición es la
edad sí mismo, el individuo tendría que mirar su acción. Tomando altas dosis
del calcio y al mismo tiempo la vitamina D ayudaría a consolidar los huesos.
Evitar demasiada tensión física debe también ser hecha. Cuando es debido a
lesión embotada, sobre todo el peligro ocupacional, usando un lazo ayudaría
probablemente. Tanto cuanto sea posible, evite lesión al área para disminuir
las ocasiones de complicaciones y eventual de panoramas peligrosos para la
vida.
Las lesiones del tórax óseo por sí mismas acarrean cuatro
importantes secuelas:
1) dolor
2) hemorragia
3) inestabilidad
mecánica del tórax
4) deformidad. En
forma directa o indirecta, estas situaciones contribuyen al desarrollo de
alteraciones en el intercambio gaseoso pulmonar, inestabilidad
hemodinámica y neumonía contribuyendo así, a la morbi-mortalidad de las
lesiones multi-sistémicas.
Trauma del Tórax
El trauma a nivel del
tórax puede originar lesiones sobre uno o varios órganos intra o extratorácicos
y desde épocas muy remotas las lesiones a este nivel han sido sinónimo de
muerte y su tratamiento punto de controversia. Estamos
asistiendo a un aumento en la incidencia de heridas por proyectiles de arma de
fuego en la población civil, a lesiones por desaleración debido accidentes de
tránsito y gracias a un mejor y rápido transporte están llegando a los
servicios de urgencias pacientes severamente lesionados que necesitan
tratamiento inmediato y especializado.
Utilizando los principios de
Cirugía CARDIOVASCULAR y un tratamiento agresivo se ha logrado aumentar el
promedio de supervivencia en este tipo de pacientes
