EXAMEN DEL TORAX

                                         

 La caja torácica está formada por 12 pares de costillas que articulan por detrás con las vértebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el esternón; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde costal; las 11 y 12 son flotantes.

   El diafragma es el músculo más importante para efectuar la respiración. Durante la inspiración, los músculos intercostales expanden el tórax en el diámetro antero posterior y el diafragma, al contraerse, desciende, y aumenta la altura torácica. Al descender el diafragma comprime las vísceras abdominales y el abdomen protruye. Los músculos escalenos, esternocleidomastoideos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria).

     Durante la inspiración se genera una presión intratorácica negativa que hace entrar el aire. Luego, en la espiración, la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire; esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal).

                                                 INSPECCIÓN DEL TÓRAX

 Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supra esternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.

Parte posterior

Zona superior o supra espinosa (situada por encima de la espina de la escápula) que va desde la línea vertebral hasta la línea escapular

 Zona escapular externa, que continúa la anterior hasta la línea axilar posterior

.La zona inferior, situada por debajo de la línea que pasa por debajo del omóplato y que se llama base.

                      Parte lateral

Zona superior o hueco axilar por encima de una línea horizontal que pasa por el mamelón

Zona inferior o submaxilar.

                                                       Palpación.

                                

 Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita números o palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un método para recorrer y comparar los distintos sectores del tórax. La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos: la intensidad y las características del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se siente más fuerte), el grosor de la grasa subcutánea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax (p.ej.: si hay aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración se siente débil o ausente; si existe una condensación neumónica, se palpa más claramente). Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardíacos.

Otro aspecto que se puede evaluar es la expansión del tórax durante la inspiración. Se apoyan las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apófisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo.

Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo, y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Esto se conoce como enfisema subcutáneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa).

Puntos de referencia en el tórax

Ø  Línea medio esternal: sigue verticalmente la línea media del esternón.

Ø  Línea medio claviculares derecha e izquierda: paralelas al medio esternal, comienzan en el punto medio de la clavícula; los bordes inferiores de los pulmones cruzan normalmente la línea medio clavicular a la altura de la sexta costilla.

Ø  Líneas axilares anteriores izquierda y derecha: paralelas a la medio esternal, comienzan en la parte anterior del pliegue axilar.

Ø  Líneas axilares medias izquierda y derecha: paralelas a la medio esternal, comienzan en la parte media del pliegue axilar.

Ø  Líneas axilares posteriores izquierda y derecha: paralelas a la medio esternal, comienzan en la parte posterior del pliegue axilar.

Ø  Línea vertebral: desciende verticalmente sobre las apófisis espinosas

Ø  Líneas escapulares izquierda y derecha: paralelas a la línea vertebral, a traviesan el ángulo inferior de la escapula cuando el paciente está de pie.

     

            Debe tenerse en cuenta el estado de la piel: color, cicatrices, trayectos fistulosos, erupciones cutáneas, etc.; el estado de las partes blandas: adelgazamiento, obesidad, circulación colateral, edema, tumoraciones, empiema pulsátil, atrofia de los músculos, etc.; y la configuración que constituye el aspecto más importante y para su mejor estudio lo clasificamos en: 

 Tipo de tórax normal.

 Tipos de tórax patológico

            .La forma del tórax o configuración torácica, depende de la columna vertebral, el esternón y las costillas. Compare  el diámetro transversal antero-posterior (AP), mirando el tórax de perfil, con el diámetro transversal lateral, mirándolo por el frente, cuya proporción normal es aproximadamente 1:2. El diámetro AP puede aumentar en los ancianos, en la medida que aumenta la curva dorsal de la columna, o su aumento puede deberse a cualquier edad, a alteraciones musculo esqueléticos o respiratorias crónicas.

               Normalmente el tórax es simétrico y está en relación con el tipo constitucional (normolíneo, brevilíneo o longilíneo) del sujeto examinado que le imprime sus propias características. Por otra parte, la caja torácica es de forma regular, sin abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en plano posterolateral y sin movimientos de succión de la pared durante la inspiración (tiraje) en los espacios intercostales, regiones subcostales, supra esternales, supra o subclaviculares.

                                                   Auscultación.

 Consiste en escuchar tres tipos de ruidos:

Ø  Los normales que se generan con la respiración

Ø  Los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales

Ø  La forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia. Aparentemente los ruidos que se generan en la laringe no llegan a auscultarse en la pared torácica.

Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos están aumentados a un lado, o disminuidos al otro. Para desplazar las escápulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. El examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentándolo al momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilación y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar. En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar ruidos agregados por esta condición. Si llegara a interferir, se puede recurrir a presionar más con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a través de ropa más gruesa.

A continuación se presentan los ruidos que se pueden auscultar en el examen de los pulmones.

                               Ruidos respiratorios normales.

Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea. Se ausculta durante toda la inspiración y la espiración. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el cuello.

Ruido traqueo bronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso. Se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrás, en la región interescapular.

Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores, después del filtro que ejerce el pulmón. Se ausculta durante toda la inspiración y la primera mitad de la espiración sobre gran parte de la proyección de los pulmones en la superficie torácica.

Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres). Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parénquima pulmonar, normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales.

                             Alteraciones de los ruidos normales.

Por disminución en la generación: ocurre cuando existe una disminución del flujo aéreo (p.ej.: obstrucción de las vías aéreas; disminución del comando ventilatorio que lleva a una hipoventilación); el murmullo pulmonar se escucha débil.

Por disminución de la transmisión: aunque el ruido respiratorio se genera normal, existen factores que disminuyen la transmisión hacia la superficie de la pared torácica. Estos factores pueden ser de distinta naturaleza:

Panículo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las que se interponen las mamas.

Aire o líquido en el espacio pleural; tumores que engruesen la pleura.

Alteración del parénquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire (p.ej.: enfisema).

Oclusión de la vía aérea (ej.: grandes tumores o atelectasias), sin que se produzca una condensación que sea capaz de transmitir hacia la pared el ruido traqueo bronquial.

Por aumento de la transmisión: si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alvéolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad facilita la transmisión del sonido hacia la superficie del tórax. Se logra de esta forma auscultar un ruido similar al ruido traqueo bronquial o el traqueal, en sitios donde normalmente sólo se debería escuchar el murmullo pulmonar. Esta condición se llama respiración soplante o soplo tubario. La transmisión de la voz también está facilitada de modo que es posible distinguir con claridad las palabras pronunciadas con voz normal (broncofonía o pectoriloquia) o con voz susurrada (pectoriloquia áfona). En ocasiones, en el límite superior de un derrame pleural, es posible auscultar una variedad de broncofonía o pectoriloquia en que pasan sólo algunos tonos y se escuchan las palabras como el balido de una cabra (egofonía o pectoriloquia caprina).

Ruidos agregados o adventicios.

Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relación con la apertura, durante la inspiración, de pequeñas vías aéreas que estaban colapsadas. Con frecuencia, se escuchan hacia el final de la inspiración, que es el momento de máxima expansión torácica y de mayor presión negativa intrapleural. Esto ocurre, por ejemplo, al comienzo de muchas neumonías. También se pueden escuchar en condiciones normales en personas que ventilan poco las bases pulmonares; por ejemplo, en ancianos que están tendidos y respiran en forma superficial, sin suspiros.

Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Si se desarrolla derrame pleural, este ruido no es posible por la separación de las pleuras.

Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados. Son más frecuentes cuando los enfermos están acostados. Los mismos pacientes muchas veces los escuchan.

 Los roncus se producen en situaciones similares, pero son de baja frecuencia y suenan como ronquidos; frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).

Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que sse debe a una obstrucción de la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.

Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta; frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia.

Respiración ruidosa: es la condición en la cual la respiración, que en condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Este tipo de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con obstrucción bronquial.

De acuerdo a las alteraciones que se pueden encontrar en el examen físico se identifican distintas alteraciones o cuadros clínicos. Los principales se presentan a continuación.

                                                             Percusión Torácica

La percusión debe realizarse recorriendo todo el tórax. Para realizar la percusión de la parte posterior del tórax, el paciente debe cruzar los brazos colocando las manos sobre los hombros. Luego colocará las manos en la cabeza para exponer el tórax posterior evitando las escápulas para realizar la percusión de las zonas axilares. Luego se coloca al paciente en posición frontal para realizar la percusión del tórax anterior y los espacios claviculares y supraclaviculares.

                                              Tipos de respiración

Respiración de Biot: respiración anormal caracterizada por una respiración irregular con períodos de apnea.

Respiración de Cheyne-Stokes: un tipo común y extraño de respiración caracterizada por períodos alternantes de apnea e hiperapnea. Por lo general, en 1 minuto, se observa un período de 10 a-20 segundos de apnea o hipopnea seguido de respiraciones de frecuencia y profundidad crecientes. Pese a la apnea, raras veces se dan casos de hipoxia. Este tipo de respiración es frecuente en la encefalitis y alteraciones de la circulación cerebral y pone de manifiesto una lesión del centro bulbar de la respiración. Se da, a veces, en los niños y en adultos desplazados a grandes alturas o en el sueño


Respiración de Kussmaul: respiración rítmica, muy profunda con una frecuencia normal o reducida asociada a una severa cetoacidosis diabética o a un coma renal.

La disnea es la dificultad respiratoria o falta de aire. Es una sensación subjetiva de malestar ocasionado por la respiración que engloba sensaciones cualitativas distintas que varían en intensidad. Esta experiencia se origina a partir de interacciones entre factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales múltiples, que pueden a su vez inducir respuesta fisiológicas a comportamientos secundarios.¹

Se puede distinguir:

§  Disnea de esfuerzo: aparece al realizar esfuerzos, con la puntualización de si son grandes, medianos o pequeños. En el cardiaco la disnea de esfuerzo es progresiva.

§  Disnea de decúbito, que se alivia con la posición erecta (ortopnea). Puede alcanzar distintos grados de intensidad, siendo progresiva con el decúbito.

§  Disnea paroxística nocturna, que también se conoce por sus siglas DPN. Se caracteriza por aparecer durante la noche mientras el paciente se encuentra dormido. Esto lo obliga a despertarse súbitamente, creando una situación de desesperación al no poder recibir la cantidad necesaria de aire.

§  Disnea de reposo: aparece incluso sin realizar ningún tipo de esfuerzo

La taquipnea consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales (>20 inspiraciones por minuto).

Hipopnea es, en medicina, toda disminución del flujo aéreo de magnitud superior al 50% del flujo basal, mantenida más de 10 segundos. Se trata de una palabra compuesta por el prefijo hipo- (bajo, menor) y el término médico pnea que significa respiración.

 Hiperpnea hace referencia a un aumento en la cantidad de aire ventilado por unidad de tiempo en relación a lo considerado como una respiración normal (eupnea). Este aumento en la cantidad de aire intercambiado se puede producir ya sea por un aumento en la frecuencia del ciclo respiratorio (taquipnea), por un aumento en la profundidad de la respiración (batipnea) o por una combinación de ambas (polipnea).

La bradipnea consiste en un descenso de la frecuencia respiratoria por debajo de los valores normales (baja a 12 Rx1) . Se considera normal en adultos en reposo una frecuencia respiratoria de entre 12 y 20 ventilaciones por minuto, mientras que en niños suele ser mayor (alrededor de 40), donde ventilación se entiende como el complejo inspiración-espiración.

                           Profundidad de la respiración

Funciones relacionadas con el volumen de expansión de los pulmones durante la respiración. Este término o expresión de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud.

                                                Fractura de costilla 
                       

La fractura de costilla es consecuencia frecuente del trauma torácico, representando hasta el 10 % de los traumas de tórax que llegan a la consulta profesional. También han sido reportadas, en personas mayores o deterioradas, después de toser o estornudar violentamente.se puede sospechar su diagnostico al presentar: dolor agudo que aumenta con los movimientos respiratorios o con la tos, limitación para realizar respiraciones profundas, o deformación del torax.el dolor se incrementa con el correr de los días en los casos mas graves puede dar dificultad respiratoria

  Hay dos tipos de fracturas:
Una fractura cerrada es cuando un hueso está roto parcialmente o totalmente pero sigue habiendo la superficie de la piel intacto.Mientras que hay fractura abierta es cuando los fragmentos del hueso extienden a través de la piel o de la herida alcanza de la superficie de la piel al hueso quebrado.
                                           Síntomas de la fractura de la costilla

Una fractura puede ser evidente a la víctima tan pronto como ocurra, puesto que él puede oír agrietarse o el rotura del hueso. Los siguientes sin embargo son otros síntomas que un individuo puede observar cuando una fractura de la costilla está presente:

§  El hinchamiento en el área abdominal estaría presente.

§  Extremadamente doloroso tocar el área.

§  Allí está guardando la posición del individuo.

§  La descoloración en el área de la costilla también sería prominente.

§  Inhabilidad de sentarse o de colocarse correctamente debido al dolor.

§  Hay también alteración de cómo caminaría el individuo probablemente debido al dolor infligido.

Una de las cosas más importantes a considerar en fracturas de la costilla es determinar el grado de fractura. Hay ocasiones y posibilidades enormes que la fractura de la costilla pudo haber roto otras áreas tales como el bazo y el hígado. Si esto hace así que sucede, el individuo puede requerir ayuda inmediata.

                           Remedios caseros para las fracturas de la costilla

Prácticamente todas las fracturas requieren el tratamiento de los primeros auxilios. Éstas son las cosas siguientes que se harán:

§  Entablillar el área: Proporcionaría la ayuda al área del daño y al mismo tiempo proporcionaría la presión para cualquier riesgo de sangrar durante el transporte al hospital más cercano.

§  La mudanza del área afectada se debe hacer como posible reducir dolor y evitar probablemente otras complicaciones.

§  Observación de las muestras y de los síntomas de la sangría-uno abdominal cuyo la rigidez del abdominal es la muestra prominente para esta condición.

                                             Prevenga la fractura de la costilla

                      

Cuando el factor de la predisposición es la edad sí mismo, el individuo tendría que mirar su acción. Tomando altas dosis del calcio y al mismo tiempo la vitamina D ayudaría a consolidar los huesos. Evitar demasiada tensión física debe también ser hecha. Cuando es debido a lesión embotada, sobre todo el peligro ocupacional, usando un lazo ayudaría probablemente. Tanto cuanto sea posible, evite lesión al área para disminuir las ocasiones de complicaciones y eventual de panoramas peligrosos para la vida.

Las lesiones del tórax óseo por sí mismas acarrean cuatro importantes secuelas:

 1) dolor

 2) hemorragia

 3) inestabilidad mecánica del tórax

 4) deformidad. En forma directa o indirecta, estas situaciones contribuyen al desarrollo de alteraciones en el intercambio gaseoso pulmonar, inestabilidad hemodinámica y neumonía contribuyendo así, a la morbi-mortalidad de las lesiones multi-sistémicas.

 

                                                         Trauma del Tórax

El trauma a nivel del tórax puede originar lesiones sobre uno o varios órganos intra o extratorácicos y desde épocas muy remotas las lesiones a este nivel han sido sinónimo de muerte y su tratamiento punto de controversia. Estamos asistiendo a un aumento en la incidencia de heridas por proyectiles de arma de fuego en la población civil, a lesiones por desaleración debido accidentes de tránsito y gracias a un mejor y rápido transporte están llegando a los servicios de urgencias pacientes severamente lesionados que necesitan tratamiento inmediato y especializado.

Utilizando los principios de Cirugía CARDIOVASCULAR y un tratamiento agresivo se ha logrado aumentar el promedio de supervivencia en este tipo de pacientes